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Artigos Originais Revista vol.77 - nr.1 - Jan/Fev - 2018

Comportamento da pressão intraocular no tonômetro de aplanação de Goldman e pneumático durante o teste de sobrecarga hídrica

Intraocular pressure behavior in the Goldmann and pneumatic tonometer during water drinking test

Autores:Rodrigo Egidio da Silva1, Isabella Cristina de Sousa Paiva2, Juliana Ferreira de Souza2, Francisco Wellington Rodrigues1

Resumo

Objetivo: Avaliar a concordância entre os tonômetros de aplanação de Goldman e pneumático na realização do teste de sobrecarga hídrica (TSH). Métodos: Estudo descritivo transversal composto por uma amostra de 102 olhos proveniente de um hospital particular em Goiânia (GO) entre 2013 a 2016, com avaliação das diferentes pressões intraoculares (PIO) nos tonômetros de aplanação de Goldman e pneumático quando submetidos ao TSH. Resultados: A média de idade foi de 52,17 (± 15,21) anos, sendo que60,8% dos pacientes pertenciam ao sexo feminino e 39,2% ao masculino. A média da espessura da córnea foi de 531,9(± 72,75) micra. Por regressão linear as variaveis idade e espessura da cornea central não ocorreram significancia estatistica entre os dois dispositivos analisados. Conclusão: Observou-se boa concordância nas medições entre os aparelhos de aplanação e o pneumático durante o teste de sobrecarga hídrica, porém necessita-se de novos estudos de maior impacto epidemiológico para confirmação desta assertiva.
 

Descritores: Pressão intraocular; Glaucoma; Paquimetria; Reprodutibilidade; Tonometria/métodos

Abstract

Objective: To evaluate the consonance betweenthe Goldman and pneumática planation to nometers under the effect of the water drink test. Methods: Cross-sectional descriptive study consisting of a sample of 102 eyes from a private hospital in Goiânia (GO) from 2013 to 2015,with na evaluation of different intraocular pressures (IOP) in the Goldman and pneumatic flattening to nometers when submitted to TSH. Results: The average age was 52.17 (± 15.21) years old, 60.8% of the patients were female and 39.2% were male.The mean corneal thickness was 531.9(± 72.75) By linear regression the variables age and corneal thickness did not occur statistical significance between the two devices analyzed. Conclusion: Good agreement was observed in the measurements between the applanation devices and the tire during the water drink test, but new studies with a greater epidemiological impact were required to confirm this assertion.

Keywords: Intraocular pressure; Glaucoma; Pachymetry; Reproducibility; Tonometry/methods


_________________________________________________________________
1 Pontifícia Universidade Católica de Goiás, Goiânia, GO, Brasil. 2 Curso Acadêmico de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Goiás – Goiânia, GO, Brasil. Pesquisa desenvolvida na Pontifícia Universidade Católica de Goiás – Goiânia, GO, Brasil.


Os autores declaram não haver conflitos de interesse. Recebido para publicação em 19/05/2017 - Aceito para publicação em 21/10/2017.

 

Introdução


O glaucoma consiste em uma doença multifatorial com neuropatia optica progressiva, insidiosa com perda de campo visual , cujo o principal fator de risco é o aumento da pressão intraocular (PIO).(1,2) Ela representa a segunda causa de cegueira no mundo.(2) Uma estimativa indica que, haverá em 2020, 79,6 milhões de indivíduos glaucomatosos no mundo.(2,3) No Brasil, estima-se que sua prevalência pode chegar em de 3,4%.(4) Segundo dados do estudo de Yih-Chung Than et al.(3), o número de indivíduos com glaucoma no mundo aumentará de 64,3 milhões em 2013 para 111,8 milhões em 2040, afetando principalmente a população africana e asiática.

O aumento da PIO é o principal fator de risco para a progressão do glaucoma, bem como a sua flutuação no glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA).(5,6) O tonômetro é o aparelho utilizado para detectar o aumento da PIO. Apesar da existência de vários modelos, o de aplanação de Goldman é considerado padrão ouro para esta medição.(7-8) Este método é bastante acurado, porém, erros podem acontecer no resultado devido à padrões de fluoresceína, córneas muito espessas, pressão excessiva sobre o globo ocular dentre outros.(8)

A medida da PIO também pode ser realizada através de um outro tipo de tonômetro: o de não-contato (pneumático ou sopro). Ele foi utilizado pela primeira vez em 1973 por Forbes e as suas vantagens são: 1) a não necessidade da utilização de colírios, 2) pode ser realizado por pessoas que não são médicos, 3) tem um baixo risco de contaminação e 4) pode ser usado para programas de rastreio.(9,10)

De acordo com o estudo feito por Sanchez-Tocino et al.,(11) onde comparou-se o tonômetro pneumático com o de Goldmann, as diferenças entre ambos os aparelhos poderiam ocorrer entre aproximadamente 2 mmHg.

O Teste de Sobrecarga Hídrica (TSH) foi muito utilizado na década de 60 e 70 para se diagnosticar o glaucoma. Porém, os trabalhos mais recentes mudaram o foco deste teste devido a sua baixa precisão diagnóstica. O TSH avalia indiretamente a capacidade de drenagem do humor aquoso.(6,12) Sua importância se deve ao fato de detectar picos de PIO não detectados durante o horário regular de expediente.

Os valores de PIO obtidos durante um período de 24 horas são dados importantes, já que são necessários para controlar e conduzir o tratamento de glaucoma.(13,14). No passado, o TSH foi frequentemente utilizado para diagnósticar os pacientes com essa patologia. Devido a uma série de estudos(15,16) foi constatado que o TSH pode ser utilizado como uma ferramenta para avaliar alterações dos picos da PIO.

O objetivo desse estudo foi verificar se houve concordância entre o tonômetro de aplanação de Goldmann e pneumático na medição da PIO durante TSH e analisar possíveis variáveis que poderiam influenciar de uma maneira direta nestas medidas .

 

Métodos


É um estudo descritivo transversal com revisão de prontuários eletrônicos de um hospital particular de refêrencia oftalmológica de Goiânia (GO) no período de 2013 a 2016. O presente estudo foi submetido e aprovado pelo comitê de ética em pesquisa (CEP) da Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC-GO).

O estudo foi composto por 102 indivíduos, tendo como amostra 102 olhos portadores de glaucoma primário de ângulo aberto e/ou suspeitos de glaucoma. Foram observadas as variáveis: sexo, idade, pressão intraocular e paquimetria. Todos os pacientes foram submetidos ao exame oftalmológico completo, incluindo tonometria de Goldmann e pneumático.

Os critérios de inclusão foram pacientes acima de 18 anos, prontuários completos e indivíduos suspeitos e/ou com confirmação de glaucoma. Os pacientes com suspeita de glaucoma apresentaram história familiar positiva e/ou PIO acima de 21 mm Hg e/ou com escavações aumentadas acima de 0,6 e/ou assimetria de escavação entre os olhos maior que 0,2. Os pacientes com glaucoma eram considerados com PIO acima de 22 mmhg , escavaçoes maiores que 0,6 com perda focal ou difusa da rima neuronal, angulo aberto confirmado pela gonioscopia , perda de campo visual utilizando os criterios de Anderson (6,17) com reprodutibilidade minima de pelo menos dois campos visuais.Já os critérios de exclusão foram pacientes menores de 18 anos com dados incompletos nos prontuários eletrônicos,usuários de lente de contato e/ou apresentaram outras doenças oftalmológicas e/ou cirurgias oftalmológicas prévias e/ou doenças sistêmicas

Os pacientes portadores de glaucoma e/ou suspeitos de glaucoma realizaram o Teste de Sobrecarga Hídrica (TSH), que consiste na ingesta de 800 a 1000ml de água em um curto período de tempo (cerca de 05 minutos).(12,18) Nesse trabalho, o paciente foi orientado a permanecer em jejum absoluto por 8 horas. No período matutino foi aferido a PIO pneumatica e em seguida a tonometria de aplanação e, logo após, o paciente foi orientado a beber 800 ml de água em um periodo de 5 minutos. Em seguida, a medida da PIO foi realizadana posição sentada a cada 15 minutos, até completar o período de 1 hora e 15 minutos, perfazendo, assim, um total de seis aferições.

Todos os pacientes foram aferidos a PIO através do tonômetro pneumático da Topcon computerized tonometer CT-80 Japan e pelo tonômetro de aplanação de Goldmann Optilasa S.I, Spain.

Após a coleta dos dados, os mesmos foram transcritos no software Microsoft Excel®. Para análise dos dados, foi utilizado o programa StatisticalPackage for Social Science (SPSS) versão 21.0.

As variáveis categóricas foram apresentadas como valor absoluto (n) e valor percentual (%). As variáveis contínuas foram apresentadas como média±desvio-padrão, mediana (IC95%).

O teste Kappa foi utilizado afim de verificar a existência ou não de concordância em relação aos resultados obtidos da PIO nos aparelhos de aplanação e o pneumático. Para tal análise a pressão intraocular foi classificada em categorias. Para todos os testes foi considerado nível de 95% de confiança, ou seja, p < 0,05 foi considerado significativo.
 

Resultados


A média da idade dos pacientes foi de 52,17± 15, 21anos. Foram analisados pacientes que faziam uso ou não de colírio, sendo que 47 (46,1%) não faziam uso e 55 (53,9%) faziam uso. A média da espessura corneana central (ECC) representou 531,9±72,75 micras (Tabela 1).

Na análise dos valores, observou-se a concordância entre os aparelhos quando comparadas as categorias analisadas (Tabela 2). Quando comparado a medição da PIO entre os dois aparelhos, verificou-se que o pico da pressão ocorreu as 8:15 AM (Figura 1).

Usuários de colírio e sem uso de colírio observa-se que, apesar da significância da medida das 8:45 am as medianas e o intervalo de confiança entre eles estão muito próximos (Tabela 3).

Na tabela 4, faz um estudo comparativo entre o pico e a flutuação entre os dois dispositivos analisados. Onde observa-se significância entre os dois dispositivos em córneas abaixo de 500 e entre 501-550.

Não foram observados significância entre os dispositivos analisados e as variáveis categóricas da espessura corneana central (Tabela 5).

Na tabela 6, compara-se a pressão intraocular entre os aparelhos de aplanação e pneumático em relação as diferentes classes de medicação.

Na tabela 7, foi realizada a regressão linear onde não foi observado significância estatística entre as variáveis analisadas. Na tabela 08, compara os indivíduos suspeitos de glaucomas e os indivíduos com glaucoma entre os dispositivos pneumático e aplanação.


 



 



 




 


Discussão


O glaucoma é um grave problema de saúde ocular, uma vez que apresenta incidência e prevalência altas, sendo a principal causa de cegueira irreversivel no mundo.(1,2,5) Alguns estudos relatam que o sexo feminino poderá ser o mais acometido, sendo responsáveis por 55% do glaucoma primário de ângulo aberto no ano de 2020.(2,19) Este dado vai de encontro com a amostragem do presente estudo, já que 60,8% são do sexo feminino e 30,9% do sexo masculino, mostrando assim, maior prevalência entre as mulheres. Alguns estudos, explicam que o sexo masculino tem uma grande resistência a procura aos serviços de saúde, tento como destaque, a incompatibilidade de horários e/ou a fragilidade que a doença remete, morbidade e mortalidade.(20,21) Neste estudo especifico, não podemos corroborar com esta afirmativa, pois a amostra analisada foi de conveniência. Recomenda-se com isso, estudos de alto impacto para corroborar com os dados aqui encontrados. De acordo com alguns autores(22,23) a prevalência do GPAA aumenta com a idade. No presente estudo, verificou-se que a média da idade com suspeita e/ou glaucoma foram de 52,17, o que corrobora com os dados da literatura.

As variações da estrutura corneana causam alterações nas medidas da PIO e isso pode ocorrer pelo tonômetro de aplanação de Goldman.(2,10,23) Estas medições geralmente podem hipoestimar as aferições em córneas com espessura reduzida e, como consequência, aumentam o risco de lesão do nervo óptico em decorrência a uma PIO real aumentada.(11,24)

Outros autores, (2,5,10) sugerem que a PIO em pacientes com córneas mais espessas podem estar superestimadas com a tonometria de aplanação e menos influenciáveis com pneumático.(11) Devido a isso, estes pacientes são expostos a um menor risco de progressão da lesão glaucomatosa relacionada a PIO. Neste estudo, verificouse que, mesmo com as possíveis deformidades corneanas, a espessura corneana geral não influenciou na reprodutibilidade da PIO entre os dois aparelhos durante o TSH. A possível justificativa deste fato, poderia estar relacionada que a média encontrada do valor paquimetrico esta compatível com a média global e com isso estaria menos influenciável com distorções quando aferida. Quando analisamos as variáveis isoladas pico e flutuação, observase uma ligeira discrepância entre os dois dispositivos. Observa-se que o pico é ligeiramente mais subestimado em córneas mais finas no tonometro pneumático e uma maior flutuação neste dispositivo. Vale ressaltar, que a espessura da córnea é um importante fator influenciador da medida da PIO isolada. (2,5,10,24) Fatores intrínsecos como a biomecânica(25), além da própria espessura, poderiam influenciar neste resultado, por este motivo recomenda-se estudos


 



 


específicos para posterior analise. Na literatura, (6,12) discuta-se a influência que determinada classe de medicação hipotensora poderia influenciar tanto no pico como na flutuação da PIO durante o TSH. Quando comparamos o efeito da medicação entre os dois dispositivos na forma isolada (pico e flutuação), classe medicamentosa e da média geral em diferentes horários, a concordância entre os dispositivos se manteve. É sempre valido ressaltar, a importância das medicações hipotensoras na estabilidade e redução da PIO aferida, durante o TSH com o tonometro de aplanação, por ser o padrão ouro da medição.

Na figura 2, observa-se um maior aumento da PIO na terceira medida nos dois aparelhos. Uma hipótese a considerar, é que os valores da PIO estão sujeitos a flutuações cíclicas ao longo do dia, sendo que a flutuação média em indivíduos normais pode variar de 3 a 6 mmHg.(2) Em pacientes glaucomatosos, esta variação geralmente é maior.

O padrão do ciclo diário de flutuação da PIO descreve os picos pressóricos nas primeiras horas da manhã, o que pode ser observado em aproximadamente 40% dos casos.(2) Outra hipótese possível, para o aumento da PIO na terceira medida nos dois aparelhos durante o TSH, seria o efeito máximo da ação da ingesta da água, que após o decorrer das outras aferições, reduziria sua ação.

Observa-se em alguns estudos(5,25-27) que, a variação da PIO pode ser um fator de risco importante para a progressão do glaucoma, já que acredita-se ser a principal característica da doença. Com isso, recomenda-se uma maior atenção do médico examinador, durante a realização deste exame, para que não ocorra um escape da terceira medida, cujo o valor máximo poderá influenciar diretamente na variabilidade da PIO. É interessante observar, que apenas a medida das 7:45 apresentou uma menor concordância entre os dispositivos de aplanação e pneumático em pacientes suspeitos, que pode ser justificado pelo uso ou não de colírios ou efeitos biomecânicos na córnea durante o período do sono .

Apesar da concordância entre os aparelhos durante o TSH, recomenda-se utilizar a tonometria de aplanação para tais medidas. Devemos salientar as limitações deste estudo. Uma proposta para estudos futuros, seria a realização de estudos longitudinais, duplo cegos e randomizados para observar esta possível reprodutibilidade, principalmente, quando as medidas aferidas da PIO ou espessura corneana possuem valores extremos máximos e mínimos.

 

Conclusão


Esse estudo demonstrou que, apesar do tonômetro de aplanação de Goldman ser considerado padrão ouro na medição da PIO, há boa concordância da aferição da PIO entre os aparelhos durante o teste de sobrecarga hídrica.

Novos estudos com maior impacto epidemiológico deverão ser realizados nessa área para identificar o grau de concordância entre os aparelhos, principalmente, se os valores extremos da PIO e espessura corneana teriam o mesmo grau de concordância.

 

Agradecimentos


Agradecemos à Pontifícia Universidade Católica de Goiás pela iniciativa de fomentar esse projeto de pesquisa. Ao Hospital Ver, agradecemos por ter nos acolhido e permitido que os dados utilizados fossem coletados de seus prontuários. Aos professores, nosso muito obrigada pelo conhecimento, material disponibilizado e paciência. Ao professor Antônio Wilson, obrigada pelo direcionamento estatístico que nos foi dado.

 

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