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Editorial Revista vol.78 - nr.2 - Mar/Abr - 2019

Ceratocone: Quebra de paradigmas e contradições de uma nova subespecialidade

Keratoconus: Breaking paradigms and contradictions of a new subspecialty

Renato Ambrósio Jr.1,2,3,4,5 https://orcid.org/0000-0001-6919-4606 Bernardo Lopes4,7 https://orcid.org/0000-0002-8489-3621 Joana Amaral4 https://orcid.org/0000-0003-2795-152X Fernando Faria Correia4,8,9,10 https://orcid.org/0000-0002-8824-7862 Ana Laura Caiado Canedo4 https://orcid.org/0000-0002-1752-7779 Marcella Salomão4,6 https://orcid.org/0000-0001-8330-6432 Renata Siqueira da Silva4 https://orcid.org/0000-0001-9565-5680 Nelson Sena Jr.4,5 https://orcid.org/0000-0003-4031-017X

Resumo

A primeira publicação válida sobre ceratocone na literatura médica veio da Inglaterra em 1854, sob autoria do Dr. John Nottingham, com o título “CONICAL CORNEA”. Esta publicação já cobria diversos aspectos da doença que ainda são relativamente relevantes e atuais apesar das inexoráveis limitações do conhecimento científico no século XIX.(1) O ceratocone e as doenças ectásicas da córnea se mantiveram entre os temas de maior interesse em Córnea e Doenças Externas por estarem entra as indicações mais importantes para o transplante de córnea e também uma para adaptação de lentes de contato especiais, como destacam-se as revisões prospectivas de Rabinowitz e McGuee.(2,3) Entretanto, com o surgimento da Cirurgia Refrativa como subespecialidade, se iniciou um rápido e acelerado desenvolvimento.(3-6) De fato, o advento de cirurgias eletivas para tratar os erros de refração com o objetivo de reduzir a necessidade de correção visual, determinou a necessidade de maior conhecimento científico para aumentar os patamares de segurança e eficácia destes procedimentos que são realizados em córneas tipicamente normais. Com toda esta evolução científica, houve benefício para o manejo de diversas doenças, destacando-se o ceratocone e as doenças ectásicas da córnea.(5)

Dois fatores distintos podem ser destacados nas relações entre a cirurgia refrativa e as doenças ectásicas da córnea: I. O desenvolvimento de tecnologias oriundas da cirurgia refrativa que servem para o manejo destas doenças(4,7) e II. A necessidade de identificar casos subclínicos, com alto risco para desenvolver ectasia iatrogênica progressiva.(8-11) Entre as técnicas cirúrgicas, destacam-se o crosslinking, descrito por Wollensak et al. e da Paz et al.(12,13) com o objetivo de estabilizar a progressão da ectasia. O crosslinking abriu um novo horizonte para o manejo cirúrgico do ceratocone, pois até então, a cirurgia seria indicada exclusivamente para reabilitação visual em pacientes com formas avaçadas. Além do crosslinking, destaca-se o implante de segmentos de anel intraestromal, descrito independente para o manejo de ceratocone por Miranda et al.(14) e Colin et al.,(15,16) com o objetivo de regularizar a córnea. As técnicas de fotoablação de superfície com excimer laser também podem ser indicadas em casos de ceratocone de forma isolada,(17-19) ou em associação com o crosslinking, como no protocolo de Atenas (PRK topo-guiado terapêutico e crosslinking) descrito por Kanellopoulos(20) e o protocolo de Creta (PTK para debridar o epitélio e crosslinking) descrito por Kymionis et al.,(21) além de outros. A ablação de superfície também pode ser realizada após implante de segmento de anel, como descrito por Ertan et al. e Coskunseven et al.(22,23) Adicionalmente, as lentes fácicas podem ser indicadas em casos de ceratocone.(24-26)

Ainda nos avanços da Cirurgia Refrativa que são aplicados no manejo do ceratocone, destaca-se as melhorias no excimer laser para fazer planejamentos personalizados com base em exames de topografia ou tomografia de córnea ou aberrometria ocular e o, revolucionário laser de femtossegundo com diferentes aplicações em cirurgias para ceratocone.(27) Para o implante de segmento de anel, a confecção do túnel com laser representa maior previsibilidade na profundidade do implante e consequente maior previsibilidade e
 


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1 Departamento de Oftalmologia, Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro; Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 2 Programa de Pós-graduação em Oftalmologia e Ciências Visuais, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. 3 Córnea e Cirurgia Refrativa, Instituto de Olhos Renato Ambrósio, Rio de Janeiro, RJ, Brasil; VisareRIO Refracta Personal Laser; Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 4 Grupo de Estudos em Tomografia e Biomecânica de Córnea do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 5 Departamento de Oftalmologia, Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 6 Programa de Pós-graduação em Oftalmologia, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. 7 School of Engineering, University of Liverpool, Liverpool, UK. 8 Instituto CUF Porto, Portugal. 9 Oftalconde, Porto, Portugal. 10 Escola de Medicina, Universidade do Minho, Braga, Portugal.

 

também redução significativa mas complicações, como a extrusão.(28-30) Também pode ser usado para criar pockets(31) ou túneis(32) para injeção de riboflavina em técnicas alternativas de crosslinking sem remover o epitélio e, finalmente mas não com menos importância, o laser de femtossegundo pode ser usado para técnicas de ceratoplastia lamelar profunda(33) ou penetrante.(34)

De fato, o desenvolvimento determinou que diversos paradigmas fossem quebrados, mas também que controvérsias e paradoxos fossem estabelecidos.(35) Por exemplo, transplante ou ceratoplastia penetrante de córnea era reservado para casos avançados com intolerância à adaptação de lentes de contato e seria a única cirurgia eficaz para o ceratocone. O transplante penetrante evoluiu para o transplante lamelar,(36) que com as técnicas para dissecção profunda, pôde apresentar resultados visuais similares e com menores chances de rejeição.(36,37) Por outro lado, diferentes procedimentos podem ser indicados antes da ceratoplastia,(38) mas a indicação de quando, por que e qual procedimento deva ser realizado merece considerações individualizadas para cada caso.

Entretanto, não há consenso definido entre especialistas sobre alguns aspectos da indicação de cirurgias em todos casos de ceratocone. (6) Muitas vezes podemos observar no mesmo paciente um olho com indicação para operar, o que deve ser feito o quanto antes, enquanto o outro olho não tem indicação e não deve ser operado, mas acompanhado criteriosamente.(4,35,38) De forma geral, estes procedimentos alternativos ao transplante de córnea têm melhores chances de sucesso nos casos em que a doença não está muito avançada. Por outro lado, a indicação muito precoce não se justifica em relação ao risco-custo versus o benefício.(35) Por exemplo, enquanto Koller et al. apontaram que a acuidade visual corrigida pré-operatória melhor que 20/25 está associada a maior risco de complicações, a ceratometria máxima superior a 58D foi considerada um fator de risco significativo para a falência do tratamento.(39) Em outras palavras, podemos entender que se a indicação for muito precoce, há risco demasiadamente elevado, mas se a indicação for muito tardia, a cirurgia tem menos chance de sucesso. Enquanto outras formas de promover crosslinking como usando riboflavina em suplementação oral, ou mesmo com crosslinking sem remover o epitélio podem ser consideradas,(40) uma abordagem individualizada deve ser estabelecida. Esta deve ser de acordo com o quadro clínico de cada paciente e as possibilidades e disponibilidades terapêuticas de cada centro que se proponha a tratar ceratocone.

Neste contexto, destaca-se que os procedimentos refrativos eletivos devem ser diferenciados dos procedimentos terapêuticos.(7) O objetivo da correção visual refrativa eletiva é reduzir a dependência de óculos ou lentes de contato, sendo a ametropia residual e a acuidade visual sem correção as métricas mais importantes para o sucesso, juntamente com a satisfação do paciente.(41) Por outro lado, os procedimentos terapêuticos não devem visar primariamente a visão sem correção. Enquanto estes resultados são desejáveis, deve ser considerado sucesso o reestabelecimento da visão funcional corrigida por óculos ou mesmo lentes de contato. Dessa forma, um resultado considerado como de sucesso para um procedimento terapêutico pode representar um péssimo resultado ou mesmo um verdadeiro desastre em um paciente que se apresentou originalmente para cirurgia refrativa eletiva.

De forma simplificada, a cirurgia está indicada primariamente para os casos de ceratocone considerando-se os fins terapêuticos de evitar o agravamento da ectasia e para reabilitação visual. Com isso, é recomendada para casos com piora documentada da ectasia. Por também ser justificada quando se identifica um elevado risco para progressão, o que requer documentação detalhada do caso. Adicionalmente, a clássica indicação de melhorar a performance visual do paciente deve ser estabelecida quando a visão não é satisfatória apesar dos métodos de correção, tipicamente óculos e lentes de conato. Enquanto a insatisfação com a visão pode ser bastante variável entre pacientes, a orientação dos pacientes e de seus familiares ganha especial relevância. Com a educação adequada, é possível a tomada de decisões conscientes, maior adesão ou aderência ao tratamento (compliance), bem como as expectativas se tornam mais realistas. Além disso, o sofrimento com a doença pode ser minimizado, o que vai de acordo com os princípios mais básicos do trabalho do médico. De fato, a orientação dos pacientes é desafiadora pois os pacientes podem ter dificuldades de entender termos e questões médicas, além de estarem emocionalmente abalados. Considerando estes aspectos, uma campanha de conscientização do paciente se iniciou no Brasil em 2018 e rapidamente tornou-se internacional - THE VIOLET JUNE. Esta foi estabelecida com o objetivo de promover conscientização sobre a doença, mas também para educar e divulgar a mensagem sobre os riscos associados com o ato de coçar, fazer fricção ou mesmo pressão contra os olhos (Figura 1). Destaca-se que um dos poucos pontos de concordância total com 100% no consenso foi que o ato de coçar os olhos pode causar e agrava a ectasia da córnea.(6) Esta campanha corrobora com outras iniciativas como o dia 10 de novembro como Dia Mundial da Consciência do Ceratocone, patrocinado pela organização norte-americana National Keratoconus Foundation (NKCF - https://www.nkcf.org/world-kc-day-2017).

O manejo clínico do ceratocone inclui, além da orientação sobre a doença e controle da alergia e da inflamação da superfície ocular. A prescrição de óculos deve ser ao menos tentada como a primeira linha para reabilitação visual.(6) Um estudo retrospectivo demonstrou que a aberrometria ocular pode facilitar a refração manifesta, possibilitando melhora da acuidade visual em até 60% dos casos de ceratocone.(42) As novas abordagens refracionais com base em aberrometria com lentes feitas com precisão menor que 0,05D podem trazer benefício clínico, como a lente iScription da ZEISS e o sistema digital VISION R-800 da ESSILOR. Destaca-se, entretanto, que a adaptação de lentes de contato é a forma mais eficiente para reabilitação visual e deve ser considerada para os casos em que os óculos não foram satisfatórios. Por outro lado, foi consenso que o uso de lentes de contato não oferece o benefício de estabilizar a ectasia, bem como que lentes por motivos estéticos devem ser usadas com cautela se o paciente tem visão adequada com óculos.(6)


Entretanto, esta conformidade não significa, por exemplo, que pacientes com formas leves a moderadas de ceratocone não possam se beneficiar da adaptação adequada de lentes gelatinosas ou outros tipos de lentes que possibilitarem boa correção visual. Os pacientes merecem entender sobre a doença e principalmente que não podem coçar os olhos e sobre a necessidade de acompanhamento com exames de imagem que permitam identificar progressão de forma sensível, antes de uma piora acentuada ocorrer.(35)

Um dos pontos mais controversos é a eventual indicação de cirurgia refrativa em casos de ceratocone leve. Tipicamente, estes casos apresentam visão satisfatória com a correção esfero-cilíndrica das aberrações de baixa ordem. Nestes casos, a abordagem com implante de lente intraocular fácica pode ser mais adequada.(43) Mas, principalmente em casos com baixa ametropia, podemos considerar técnicas de ablação de superfície de acordo com características clínicas.(17-19) No tocante à indicação, a anisotropia e outros aspectos relacionados com a qualidade visual são importantes. Novamente, a adequada documentação clínica(11) e orientação do paciente são aspectos essenciais, principalmente quando a abordagem é refrativa e não terapêutica.(7) Os pacientes devem entender que não podem coçar os olhos, sobre a necessidade de acompanhamento e da possível necessidade de fazer crosslinking. Por outro lado, a indicação de crosslinking associado ao procedimento refrativo de forma profilática ainda é controversa e não deve ser considerada como um “sinal verde” para indicar cirurgia refrativa em casos de ceratocone.

Outro fator que merece destaque é a quantidade elevada e possivelmente crescente de pacientes com ceratocone em nosso meio. Tanto a incidência (novos casos), como a prevalência (total de casos) da doença aumentaram, o que certamente tem relação com a maior sensibilidade diagnóstica decorrente dos avanços em exames de imagem em córnea,(11) mas também pode ter relação com outros fatores ambientais e ou genéticos.(35,44) O clássico estudo de Kennedy, que se estendeu de 1935 a 1982 em Minnesota, encontrou incidência de 2 casos por 100.000 habitantes por ano e uma prevalência de 54,5 por 100.000 habitantes.45 É fundamental se reconhecer que este estudo contou com técnicas de exame limitadas para o diagnóstico, como a retinoscopia “em tesoura” e os reflexos irregulares da ceratometria, que são positivos apenas em estágios mais avançados de doença. O que explica 41% dos casos se apresentarem como “unilaterais” no diagnóstico inicial.(45) Enquanto foi estabelecido o consenso que ceratocone é uma doença bilateral, mas de apresentação assimétrica, existe possibilidade de ectasia unilateral ocorrer devido a causas mecânicas.(6) Destacase que a caracterização de ectasia unilateral requer testes avançados de diagnóstico em estudos longitudinais com mais de um ano de seguimento.(46-48) De fato, a prevalência da doença pode variar significativamente de acordo com o critério de diagnóstico. Por exemplo, um estudo feito na Índia mostrou uma redução de 2,3% para 0,6% ao se mudar simplesmente o critério ceratométrico de 48D para 49D.(49) Entretanto, com critérios bem estabelecidos e mais de um examinador para avaliar os resultados da tomografia com Scheimpflug rotacional (Pentacam HR; Oculus, Wetzlar, Alemanha), Torres-Netto et al., em um estudo prospectivo envolvendo 522 pacientes pediátricos (idade média de 16.8 +/- 4.2, variando entre 6 e 21 anos) em Riyadh, Arábia Saudita, encontraram uma prevalência de 4,79% de ceratocone. Enquanto não há dados em nosso país sobre a incidência ou prevalência de ceratocone, estas informações podem ser muito relevantes. Entretanto, é necessário e definitivamente possível realizarmos estudos no Brasil para conhecer a epidemiologia da doença em nosso meio. Tal conhecimento poderá determinar estratégias para programas de saúde pública com o objetivo de reduzir a baixa visual e consequentemente o impacto causados pelo ceratocone em nosso meio.

Todos estes fatores corroboram para o conceito de que estamos diante de uma nova subspecialidade quando tratamos de ceratocone e das doenças ectásica da córnea.(50) Em 2013, um jornal internacional, o International Journal of Keratoconus and Ectatic Corneal Diseases (IJKECD; http://www.ijkecd.com) foi estabelecido com o objetivo de concentrar as publicações nesta área. O IJKECD reflete o aumento exponencial do número de publicações sobre o tema. Por exemplo, uma revisão no Pubmed sobre os artigos publicados com o termo “keratoconus” encontrou em dezembro de 2016, 5.588 publicações que aumentaram para 6.301 em julho de 2018 e para 6.572 em fevereiro de 2019. É relevante se destacar que o número de publicações indexadas apenas no ano de 2018 supera todos os artigos publicados até 1980 e também é superior ao total das publicações em toda a década de 1990.(35) De fato, esta profusão de publicações reflete claramente a relevância do ceratocone em nosso meio, sendo possível prever o contínuo e acelerado progresso. Destacam-se os avanços em diagnose com base em inteligência artificial para integrar técnicas de imagem,(10,11,51-53) bem como as aplicações da genética e outras técnicas de biologia molecular conforme descrito por Shetty et al.(54-58) Tais avanços aumentam a acurácia para o diagnóstico, bem como possibilitam dar informações prognósticas e fazer o planejamento personalizado para o tratamento, como os novos implantes de anel com espessura progressiva (Keraring AS; Mediphacos) e o crosslinking personalizado com base na tomografia.(59,60) Todo este progresso definitivamente aumenta, cada vez mais, a nossa capacidade para ajudar os pacientes com ceratocone e doenças ectásicas da córnea.
 

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