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Editorial Revista vol.78 - nr.4 - Jul/Ago - 2019

Cirurgias micro-invasivas do glaucoma. Vale a pena?

Micro-invasive glaucoma surgeries. Are they worth it?

Ricardo Augusto Paletta Guedes1 https://orcid.org/0000-0002-9451-738X.

Resumo

As dificuldades técnicas e o risco potencial de complicações inerentes às cirurgias filtrantes explicam em parte o motivo pelo qual as indicações cirúrgicas são geralmente deixadas para os casos onde o tratamento clínico ou o laser falharam. Este paradigma é provavelmente inadequado para o tratamento da neuropatia óptica glaucomatosa. Uma intervenção cirúrgica mais precoce pouparia superfície ocular, diminuiria os custos a longo prazo e solucionaria o problema da baixa aderência ao uso dos colírios.(1) Esta necessidade levou à busca de técnicas cirúrgicas melhor toleradas e com perfil de segurança mais elevado. As cirurgias micro-invasivas do glaucoma (MIGS) se propõem a preencherem esta lacuna: cirurgias de glaucoma para serem realizadas mais precocemente no continuum da doença.

MIGS é um acrônimo do inglês Micro-Invasive Glaucoma Surgery ou Minimally Invasive Glaucoma Surgery. A versão Micro- Invasive vem sendo preferida pela maioria dos autores recentemente. MIGS na verdade corresponde a um grupo de procedimentos cirúrgicos destinados a melhorar a segurança e a previsibilidade do tratamento cirúrgico do glaucoma.(1-3) Estes procedimentos evitam, na sua maioria, ou limitam, em alguns casos, a manipulação conjuntival. Eles possuem algumas características em comum: (1-3) abordagem ab interno; abordagem pouco traumática; eficácia comprovada; elevado perfil de segurança e recuperação visual rápida. Os estudos de eficácia e segurança da maior parte das MIGS não fazem comparações com as cirurgias filtrantes tradicionais, apesar das diretrizes e recomendações da Associação Mundial de Glaucoma.(4) O fato das MIGS serem comumente associadas a cirurgia de catarata torna as comparações difíceis.

Se as MIGS, em geral, têm uma eficácia inferior às técnicas filtrantes (o que resta ainda a ser comprovado!), a raridade de suas complicações e seu excelente perfil de segurança melhoraram sensivelmente a relação benefício/risco.(3) Isto permite que a indicação das MIGS possa ser feita a estágios mais iniciais do glaucoma, onde o objetivo pressórico a ser atingido não é tão exigente como nos glaucomas muito avançados. As vantagens seriam claras: PIO controlada de maneira consistente nas 24h, diminuição da quantidade de gotas por dia com todas as suas vantagens (menor impacto na qualidade de vida, diminuição dos custos em longo prazo e menor impacto na superfície ocular), melhora da aderência ao tratamento, alto perfil de segurança.(1,3)

As MIGS podem ser classificadas de acordo com o seu mecanismo de ação. Existem aquelas que se propõem a facilitar o escoamento do humor aquoso através da via convencional de drenagem (trabeculado, canal de Schlemm e canais coletores), realizando uma ablação do trabeculado, como as técnicas de trabeculotomia (Trabecutome®, ABIC®, GATT® e Kahook Dual Blade®) ou um “by-pass” trabecular com implante de dispositivo (iStent®, iStent Inject® ou Hydrus®). Outras proporcionam uma drenagem supracoroidiana, tais como o iStent Supra® e o CyPass®. Um terceiro grupo de técnicas criam uma nova via de drenagem subconjutnival através de uma comunicação direta entre a câmara anterior e o espaço subconjuntival (XEN gel Stent® ou InnFocus®).(1,3)

As cirurgias micro-invasivas do glaucoma (MIGS) exigem uma correta seleção de casos para que obtenham o máximo de resultado esperado. Nem todos os tipos de MIGS possuem as mesmas indicações e contra-indicações. No entanto, faz-se necessário realizar uma avaliação do correto posicionamento das indicações das diferentes técnicas de MIGS dentro do raciocínio do tratamento do glaucoma.(1,3)

As MIGS estão classicamente indicadas para os glaucomas de ângulo aberto primário ou secundário, sendo frequentemente indicadas em associação com a cirurgia para extração da catarata. Estão contraindicadas nos glaucomas de ângulo estreito ou fechado e glaucoma neovascular.(1,3)

No Brasil, as MIGS com maior penetração entre os cirurgiões são aquelas que fazem um “by-pass” trabecular através do uso de implantes de iStent® ou iStent Inject® (Glaukos Inc., San Clemente, EUA). Elas foram as primeiras técnicas de MIGS a serem aprovadas para uso na população brasileira (2017 para o iStent e 2018 para o iStent Inject).

Os resultados iniciais na população brasileira com estas técnicas de by-pass trabecular são bastante promissores, levando a redução pressórica significativa.(5) Guedes et al. analisaram os casos em que usaram iStent ou iStent Inject em associação com a cirurgia de catarata até um prazo de 6 meses de acompanhamento. À partir de uma pressão intraocular (PIO) semelhante no préoperatório (16,5 mmHg no grupo do iStent e 17,3 mmHg no grupo do iStent Inject), os pacientes chegaram ao final de 6 meses com PIO significativamente mais baixas (13,9 mmHg e 12,7 mmHg, respectivamente nos grupos de iStent ou iStent Inject). Todos pacientes no grupo do iStent Inject (modelo com dois implantes no mesmo injetor) atingiram uma PIO final menor que 18 mmHg, enquanto que no grupo do iStent (modelo com um único implante), 86,8% conseguiram atingir este nível de PIO.(5)

A redução do número de médio de colírios por paciente também foi significativa. Em média houve uma redução de 1 a 2 colírios por paciente durante o período de acompanhamento, chegando a, aproximadamente, 70% dos pacientes sem necessidade de colírio para glaucoma ao final de 6 meses.(5)

As MIGS terão seu uso cada vez mais crescente no Brasil, tanto pelos cirurgiões do glaucoma, quanto pelos cirurgiões de catarata, permitindo ampliar as opções do tratamento cirúrgico do glaucoma de ângulo aberto para os estágios mais iniciais da doença. Isto permitirá uma mudança de paradigma no tratamento do glaucoma e, quem sabe, ajudando a evitar que o glaucoma progrida para estágios mais avançados. Espera-se que um controle pressórico mais efetivo (através de cirurgias) mais cedo na história da doença possa evitar casos mais graves no futuro, evitando, desta maneira, a necessidade de recorrer a cirurgias mais invasivas e mais arriscadas. Além das evidências clínicas robustas e de especulações sobre o impacto do uso de MIGS para a progressão do glaucoma no futuro, existem já disponíveis dados sugestivos que o uso de MIGS seria custo-efetivo. Um estudo realizado na Colômbia demonstrou que uso de iStent em cirurgias combinadas com catarata (associado ao uso do colírio Maleato de Timolol a 0,5%, quando necessário), foi a alternativa mais custo-efetiva quando comparada com trabeculoplastia a laser ou diferentes prostaglandinas (associados ao uso de associação fixa de Maleato de Timolol a 0,5% e Cloridrato de Dorzolamida a 2%, quando necessários.).(6) Outro estudo realizado no Canadá comparou o uso de iStent Inject (uso isolado sem estar associado a cirurgia de catarata) com o uso de diferentes associações de medicações para o tratamento do glaucoma de ângulo aberto.(7) Neste estudo, o iStent Inject foi a alternativa mais custo-efetiva e com dominância completa, ou seja, a mais barata e a mais efetiva, sob a perspectiva do sistema público de saúde e em um horizonte de 15 anos.(7) O dispositivo só teve sua dominância completa à partir do 4º ano de acompanhamento. Antes disto, o dispositivo não era custo-efetivo.(7) Estudos como estes, demonstram o impacto real que este tipo de cirurgia pode ter, não somente para o indivíduo, mas também para a coletividade e para os sistemas de saúde, poupando custos médicos diretos, custos não médicos diretos e custos indiretos no futuro.

Diante do que as MIGS oferecem e do que os resultados atestam, existe um espaço para que estas técnicas sejam usadas com segurança e efetividade. Portanto, vale a pena se aprofundar no conhecimento teórico e prático destas técnicas cirúrgicas inovadoras.
 


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1 Departamento de Oftalmologia, Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro; Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 2 Programa de Pós-graduação em Oftalmologia e Ciências Visuais, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. 3 Córnea e Cirurgia Refrativa, Instituto de Olhos Renato Ambrósio, Rio de Janeiro, RJ, Brasil; VisareRIO Refracta Personal Laser; Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 4 Grupo de Estudos em Tomografia e Biomecânica de Córnea do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 5 Departamento de Oftalmologia, Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 6 Programa de Pós-graduação em Oftalmologia, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. 7 School of Engineering, University of Liverpool, Liverpool, UK. 8 Instituto CUF Porto, Portugal. 9 Oftalconde, Porto, Portugal. 10 Escola de Medicina, Universidade do Minho, Braga, Portugal.

 

também redução significativa mas complicações, como a extrusão.(28-30) Também pode ser usado para criar pockets(31) ou túneis(32) para injeção de riboflavina em técnicas alternativas de crosslinking sem remover o epitélio e, finalmente mas não com menos importância, o laser de femtossegundo pode ser usado para técnicas de ceratoplastia lamelar profunda(33) ou penetrante.(34)

De fato, o desenvolvimento determinou que diversos paradigmas fossem quebrados, mas também que controvérsias e paradoxos fossem estabelecidos.(35) Por exemplo, transplante ou ceratoplastia penetrante de córnea era reservado para casos avançados com intolerância à adaptação de lentes de contato e seria a única cirurgia eficaz para o ceratocone. O transplante penetrante evoluiu para o transplante lamelar,(36) que com as técnicas para dissecção profunda, pôde apresentar resultados visuais similares e com menores chances de rejeição.(36,37) Por outro lado, diferentes procedimentos podem ser indicados antes da ceratoplastia,(38) mas a indicação de quando, por que e qual procedimento deva ser realizado merece considerações individualizadas para cada caso.

Entretanto, não há consenso definido entre especialistas sobre alguns aspectos da indicação de cirurgias em todos casos de ceratocone. (6) Muitas vezes podemos observar no mesmo paciente um olho com indicação para operar, o que deve ser feito o quanto antes, enquanto o outro olho não tem indicação e não deve ser operado, mas acompanhado criteriosamente.(4,35,38) De forma geral, estes procedimentos alternativos ao transplante de córnea têm melhores chances de sucesso nos casos em que a doença não está muito avançada. Por outro lado, a indicação muito precoce não se justifica em relação ao risco-custo versus o benefício.(35) Por exemplo, enquanto Koller et al. apontaram que a acuidade visual corrigida pré-operatória melhor que 20/25 está associada a maior risco de complicações, a ceratometria máxima superior a 58D foi considerada um fator de risco significativo para a falência do tratamento.(39) Em outras palavras, podemos entender que se a indicação for muito precoce, há risco demasiadamente elevado, mas se a indicação for muito tardia, a cirurgia tem menos chance de sucesso. Enquanto outras formas de promover crosslinking como usando riboflavina em suplementação oral, ou mesmo com crosslinking sem remover o epitélio podem ser consideradas,(40) uma abordagem individualizada deve ser estabelecida. Esta deve ser de acordo com o quadro clínico de cada paciente e as possibilidades e disponibilidades terapêuticas de cada centro que se proponha a tratar ceratocone.

Neste contexto, destaca-se que os procedimentos refrativos eletivos devem ser diferenciados dos procedimentos terapêuticos.(7) O objetivo da correção visual refrativa eletiva é reduzir a dependência de óculos ou lentes de contato, sendo a ametropia residual e a acuidade visual sem correção as métricas mais importantes para o sucesso, juntamente com a satisfação do paciente.(41) Por outro lado, os procedimentos terapêuticos não devem visar primariamente a visão sem correção. Enquanto estes resultados são desejáveis, deve ser considerado sucesso o reestabelecimento da visão funcional corrigida por óculos ou mesmo lentes de contato. Dessa forma, um resultado considerado como de sucesso para um procedimento terapêutico pode representar um péssimo resultado ou mesmo um verdadeiro desastre em um paciente que se apresentou originalmente para cirurgia refrativa eletiva.

De forma simplificada, a cirurgia está indicada primariamente para os casos de ceratocone considerando-se os fins terapêuticos de evitar o agravamento da ectasia e para reabilitação visual. Com isso, é recomendada para casos com piora documentada da ectasia. Por também ser justificada quando se identifica um elevado risco para progressão, o que requer documentação detalhada do caso. Adicionalmente, a clássica indicação de melhorar a performance visual do paciente deve ser estabelecida quando a visão não é satisfatória apesar dos métodos de correção, tipicamente óculos e lentes de conato. Enquanto a insatisfação com a visão pode ser bastante variável entre pacientes, a orientação dos pacientes e de seus familiares ganha especial relevância. Com a educação adequada, é possível a tomada de decisões conscientes, maior adesão ou aderência ao tratamento (compliance), bem como as expectativas se tornam mais realistas. Além disso, o sofrimento com a doença pode ser minimizado, o que vai de acordo com os princípios mais básicos do trabalho do médico. De fato, a orientação dos pacientes é desafiadora pois os pacientes podem ter dificuldades de entender termos e questões médicas, além de estarem emocionalmente abalados. Considerando estes aspectos, uma campanha de conscientização do paciente se iniciou no Brasil em 2018 e rapidamente tornou-se internacional - THE VIOLET JUNE. Esta foi estabelecida com o objetivo de promover conscientização sobre a doença, mas também para educar e divulgar a mensagem sobre os riscos associados com o ato de coçar, fazer fricção ou mesmo pressão contra os olhos (Figura 1). Destaca-se que um dos poucos pontos de concordância total com 100% no consenso foi que o ato de coçar os olhos pode causar e agrava a ectasia da córnea.(6) Esta campanha corrobora com outras iniciativas como o dia 10 de novembro como Dia Mundial da Consciência do Ceratocone, patrocinado pela organização norte-americana National Keratoconus Foundation (NKCF - https://www.nkcf.org/world-kc-day-2017).


 


O manejo clínico do ceratocone inclui, além da orientação sobre a doença e controle da alergia e da inflamação da superfície ocular. A prescrição de óculos deve ser ao menos tentada como a primeira linha para reabilitação visual.(6) Um estudo retrospectivo demonstrou que a aberrometria ocular pode facilitar a refração manifesta, possibilitando melhora da acuidade visual em até 60% dos casos de ceratocone.(42) As novas abordagens refracionais com base em aberrometria com lentes feitas com precisão menor que 0,05D podem trazer benefício clínico, como a lente iScription da ZEISS e o sistema digital VISION R-800 da ESSILOR. Destaca-se, entretanto, que a adaptação de lentes de contato é a forma mais eficiente para reabilitação visual e deve ser considerada para os casos em que os óculos não foram satisfatórios. Por outro lado, foi consenso que o uso de lentes de contato não oferece o benefício de estabilizar a ectasia, bem como que lentes por motivos estéticos devem ser usadas com cautela se o paciente tem visão adequada com óculos.(6)

Entretanto, esta conformidade não significa, por exemplo, que pacientes com formas leves a moderadas de ceratocone não possam se beneficiar da adaptação adequada de lentes gelatinosas ou outros tipos de lentes que possibilitarem boa correção visual. Os pacientes merecem entender sobre a doença e principalmente que não podem coçar os olhos e sobre a necessidade de acompanhamento com exames de imagem que permitam identificar progressão de forma sensível, antes de uma piora acentuada ocorrer.(35)

Um dos pontos mais controversos é a eventual indicação de cirurgia refrativa em casos de ceratocone leve. Tipicamente, estes casos apresentam visão satisfatória com a correção esfero-cilíndrica das aberrações de baixa ordem. Nestes casos, a abordagem com implante de lente intraocular fácica pode ser mais adequada.(43) Mas, principalmente em casos com baixa ametropia, podemos considerar técnicas de ablação de superfície de acordo com características clínicas.(17-19) No tocante à indicação, a anisotropia e outros aspectos relacionados com a qualidade visual são importantes. Novamente, a adequada documentação clínica(11) e orientação do paciente são aspectos essenciais, principalmente quando a abordagem é refrativa e não terapêutica.(7) Os pacientes devem entender que não podem coçar os olhos, sobre a necessidade de acompanhamento e da possível necessidade de fazer crosslinking. Por outro lado, a indicação de crosslinking associado ao procedimento refrativo de forma profilática ainda é controversa e não deve ser considerada como um “sinal verde” para indicar cirurgia refrativa em casos de ceratocone.

Outro fator que merece destaque é a quantidade elevada e possivelmente crescente de pacientes com ceratocone em nosso meio. Tanto a incidência (novos casos), como a prevalência (total de casos) da doença aumentaram, o que certamente tem relação com a maior sensibilidade diagnóstica decorrente dos avanços em exames de imagem em córnea,(11) mas também pode ter relação com outros fatores ambientais e ou genéticos.(35,44) O clássico estudo de Kennedy, que se estendeu de 1935 a 1982 em Minnesota, encontrou incidência de 2 casos por 100.000 habitantes por ano e uma prevalência de 54,5 por 100.000 habitantes.45 É fundamental se reconhecer que este estudo contou com técnicas de exame limitadas para o diagnóstico, como a retinoscopia “em tesoura” e os reflexos irregulares da ceratometria, que são positivos apenas em estágios mais avançados de doença. O que explica 41% dos casos se apresentarem como “unilaterais” no diagnóstico inicial.(45) Enquanto foi estabelecido o consenso que ceratocone é uma doença bilateral, mas de apresentação assimétrica, existe possibilidade de ectasia unilateral ocorrer devido a causas mecânicas.(6) Destacase que a caracterização de ectasia unilateral requer testes avançados de diagnóstico em estudos longitudinais com mais de um ano de seguimento.(46-48) De fato, a prevalência da doença pode variar significativamente de acordo com o critério de diagnóstico. Por exemplo, um estudo feito na Índia mostrou uma redução de 2,3% para 0,6% ao se mudar simplesmente o critério ceratométrico de 48D para 49D.(49) Entretanto, com critérios bem estabelecidos e mais de um examinador para avaliar os resultados da tomografia com Scheimpflug rotacional (Pentacam HR; Oculus, Wetzlar, Alemanha), Torres-Netto et al., em um estudo prospectivo envolvendo 522 pacientes pediátricos (idade média de 16.8 +/- 4.2, variando entre 6 e 21 anos) em Riyadh, Arábia Saudita, encontraram uma prevalência de 4,79% de ceratocone. Enquanto não há dados em nosso país sobre a incidência ou prevalência de ceratocone, estas informações podem ser muito relevantes. Entretanto, é necessário e definitivamente possível realizarmos estudos no Brasil para conhecer a epidemiologia da doença em nosso meio. Tal conhecimento poderá determinar estratégias para programas de saúde pública com o objetivo de reduzir a baixa visual e consequentemente o impacto causados pelo ceratocone em nosso meio.

Todos estes fatores corroboram para o conceito de que estamos diante de uma nova subspecialidade quando tratamos de ceratocone e das doenças ectásica da córnea.(50) Em 2013, um jornal internacional, o International Journal of Keratoconus and Ectatic Corneal Diseases (IJKECD; http://www.ijkecd.com) foi estabelecido com o objetivo de concentrar as publicações nesta área. O IJKECD reflete o aumento exponencial do número de publicações sobre o tema. Por exemplo, uma revisão no Pubmed sobre os artigos publicados com o termo “keratoconus” encontrou em dezembro de 2016, 5.588 publicações que aumentaram para 6.301 em julho de 2018 e para 6.572 em fevereiro de 2019. É relevante se destacar que o número de publicações indexadas apenas no ano de 2018 supera todos os artigos publicados até 1980 e também é superior ao total das publicações em toda a década de 1990.(35) De fato, esta profusão de publicações reflete claramente a relevância do ceratocone em nosso meio, sendo possível prever o contínuo e acelerado progresso. Destacam-se os avanços em diagnose com base em inteligência artificial para integrar técnicas de imagem,(10,11,51-53) bem como as aplicações da genética e outras técnicas de biologia molecular conforme descrito por Shetty et al.(54-58) Tais avanços aumentam a acurácia para o diagnóstico, bem como possibilitam dar informações prognósticas e fazer o planejamento personalizado para o tratamento, como os novos implantes de anel com espessura progressiva (Keraring AS; Mediphacos) e o crosslinking personalizado com base na tomografia.(59,60) Todo este progresso definitivamente aumenta, cada vez mais, a nossa capacidade para ajudar os pacientes com ceratocone e doenças ectásicas da córnea.
 

Referências

 

1. Guedes RA, Suzuki Jr E, Omi CA, Guedes VM, editores. Manual prático para cirurgias microinvasivas do glaucoma (MIGS). Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2019.
2. Saheb H, Ahmed II. Micro-invasive glaucoma surgery: current perspectives and future directions. Curr Opin Ophthalmol. 2012;23(2):96–104.
3. Ansari E. An Update on Implants for Minimally Invasive Glaucoma Surgery (MIGS). Ophthalmol Ther. 2017;6(2):233–41.
4. Shaarawy T, Sherwood M, Grehn F. Guidelines on design and reporting of glaucoma surgical trials. Amsterdam, The Netherlands: Kugler Publications; 2010.
5. Guedes RA, Gravina DM, Lake JC, Guedes VM, Chaoubah A. Intermediate results of iStent or iStent Inject combined with cataract surgery in a real-world setting: a longitudinal retrospective study. Ophthalmol Ther. 2019;8(1):87–100.
6. Ordóñez JE, Ordóñez A, Osorio UM. Cost-effectiveness analysis of iStent trabecular micro-bypass stent for patients with open-angle glaucoma in Colombia. Curr Med Res Opin. 2019;35(2):329–40.
7. Patel V, Ahmed I, Podbielski D, Falvey H, Murray J, Goeree R. Cost-effectiveness analysis of standalone trabecular micro-bypass stents in patients with mild-to-moderate open-angle glaucoma in Canada. J Med Econ. 2019;22(4):390-401.

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